Resenha

A ascite é o acúmulo de líquido no interior do abdome, conhecida como “barriga d’agua”. É uma das principais manifestações da cirrose hepática. Múltiplos fatores contribuem para a formação da ascite: hipertensão sinusal, hipoalbuminemia, capacidade fixa de reabsorção da ascite, maior reabsorção de sódio pelos rins e a vasodilatação arteriolar esplênica. O maior fator responsável pela formação da ascite é a hipertensão portal, que ocorre quando a pressão venosa portal excede a pressão existente nas veias abdominais não-portais em pelo menos 5 mmHg, gerando a formação de vasos colaterais portossistêmicos em um esforço para igualar as pressões entre os dois sistemas venosos.

O aparecimento da ascite  produz modificações hemodinâmicas e predispõe a uma série de complicações. nesta condição não existe simplesmente acúmulo de líquidos na cavidade abdominal: o líquido da ascite se encontra em constante equilíbrio dinâmico com o compartimento intravascular. acredita-se que a quantidade de líquido capaz de ser mobilizada a partir da ascite não exceda a 900 ml em 24 horas

Evolução – Os pacientes portadores de cirrose hepática que evoluem com ascite tem espectativa de vida de 1 a 5 anos, desde os primeiros sinais da ascite. Os sinais prognósticos negativos são: pressão arterial média menor que 80 mmHg, concetraçnao plasmática elevada de norepinefrina, parênquima hepático reduzido, hipoalbuminemia, elevado gradiente hepatoportal e hiperbilirrubinemia.

Complicações – O acúmulo de líquido ascitico no abdome predispõe a complicações graves como síndrome hepatorrenal* e derrame pleural, sendo a peritonite bacteriana espontânea e a encefalopatia as complicações mais importantes na evolução natural ascite.

Terapêutica -O tratamento do paciente cirrótico com ascite envolve uma equipe multidisciplinar, pois o paciente requer ajuda de nutricionista, enfermagem e psicólogos, além dos médicos. O objetivo comum dessa equipe é proporcionar ao paciente a chance de readaptação social e melhora psíquica, clínica e nutricional, pois as intervenções médico-cirúrgicas tem caráter permanente.

Numerosas terapias têm sido tentadas contra a ascite. No início é tratada com diuréticos (300 a 400 mg de espironolactona e 120 mg de furosemida por dia) e restrição salina e repouso, principalmente se a excreção urinária de sódio estiver acima de 80 mEq/dia, com regressão do quadro na grande maioria dos casos. Se após quatro semanas dessa terapia, o paciente não melhora ou se o paciente não tolera o tratamento, dizemos que esta ascite é refratária. Já se a ascite reincide após três tentativas com esse tratamento em um ano, dizemos que a ascite é recorrente.

Parecentese – Parecentese é o tratamento médico de retirada de líquido ascítico do abdome, através de um agulha de grande calíbre. As parecenteses de grande volume (4 a 20 litros por sessão) devem ser realizadas com simultânea adequada reexpansão do volume intravascular, através da infusão de soluções colóides como albumina humana, dextrana 70 e poligelina. A albumina humana é o medicamento de escolha, pois tem menor repercussão sobre o sistema renina-angiotensina-aldosterona e sobre a função renal. A dose indicada é 8 g por litro de ascite drenada.

Cirurgia – Numerosas terapias cirúrgicas têm sido tentadas contra a ascite, sobre tudo nas ascites refratárias, como derivações peritonio-venosas**, portocavais látero-laterais. Porém, estas provocam alta incidência de efeitos adversos severos, como a encefalopatia hepática. Atualmente, em diversos países a derivação portossistêmica transjugular é o método cirúrgico mais utilizado. Porém, este tratamento requer profissionais especializados para realizá-lo. A terapia mais especializada e com bons resultados é o transplante hepático.

* A síndrome hepatorrenal ou nefropatia hepática é insuficiência renal funcional (não há lesão morfológica), ocasionada por redução do fluxo sanguíneo para os rins e inversão do fluxo córtico-medular. o diagnóstico deve ser suspeitado em paciente evoluindo com azotemia progressiva e oligúria, com função tubular preservada (sódio urinário inferior a 10 mEq/dia, relação da creatinina urinária em relação à plasmática <40 e osmolaridade urinária elevada). o diagnóstico diferencial com a insuficiência pré-renal é feito pela expansão do intravascular que não é capaz de restabelecer a função na síndrome hepatorrenal. a síndrome hepatorrenal é indicação formal de transplante de fígado.

** derivações peritonio-venosas – A derivação peritônio-venosa, comunicando a cavidade peritoneal com a veia cava superior, através de cateter no tecido celular subcutâneo e o emprego da válvula de lee veen, tem sido abandonada desde a liberalização da paracentese evacuadora e o advento do transplante hepático, e principalmente em decorrência das graves complicações hemorrágicas, infecciosas e obstrutivas.

Referências:

Runyon BA – Care of patientes with ascites. N Engl J Med 1994;330:337-342.

Epstein M – Treatment of refractory ascites. N Engl J Med 1989;321:1675-1677.