O QUE É ESCOLIOSE E QUAIS SUAS CAUSAS?
A escoliose é uma deformidade vertebral de diversas origens. As escolioses de um, ou outro grupo etiológico, podem ter prognósticos muito diferentes, pela distinta progressividade e gravidade de suas curvas. Para melhor entender a definição de uma escoliose, é preciso opô-la à atitude escoliótica:
* Sem gibosidade
* Sem rotação vertebral
A atitude escoliótica, é diferente da escoliose, e deve-se, em 8 entre 10 casos, a uma desigualdade de comprimento dos membros inferiores, e desaparece com o paciente na posição horizontal.
Classificação quanto a etiologia
Classificação:
1. Escoliose não estruturadas:
1. Escolioses posturais freqüentes em adolescentes, as curvas são leves e desaparecem por completo com a flexão da coluna vertebral ou bem com o decúbito.
2. Escolioses secundárias e dismetria: a diferente longitude dos membros inferiores levam a uma obliqüidade pélvica e secundariamente a uma curva vertebral. A curva desaparece quando o paciente senta-se ou ao compensar a dismetria com a alça do sapato correspondente. Da mesma forma pode corrigir o comprimento da perna (sem cirurgia) caso encontre quem o saiba fazer.
2. Escoliose estruturada transitoriamente:
1. Escoliose ciática: secundária a uma hérnia discal, pela irritação das raízes nervosas. Com a cura da lesão desaparece a curva
2. Escoliose histérica: requer tratamento psiquiátrico
3. Escoliose inflamatória: em casos de apendicite ou bem abscessos perinefrítico.
3. Escoliose estruturada:
1. Escoliose idiopática: hereditária na maioria dos casos. Provavelmente se trata de uma herança multifatorial. É o grupo mais freqüente das escolioses. Segundo a idade de aparição há três tipos:
a. Infantil – antes dos três anos de idade: Geralmente são muito graves, pois ao final do crescimento podem vir a apresentar uma angulação superior a 100 graus;
b. Juvenil - desde os três até os 10 anos;
c. Adolescente - desde os 10 anos até a maturidade: Após a primeira menstruação e ao final da puberdade antes da maturidade óssea completa.
2. Escoliose congênita: provavelmente não é hereditária, se não o resultado de uma alteração ocorrida no período embrionário – tipos:
a. Defeito de forma vertebral;
b. Vértebra em cunha;
c. Hemivertébra;
d. Defeito de segmento vertebral;
e. Unilateral (barra);
f. Bilateral (bloco vertebral);
g. Funções costais congênitas;
h. Complexas.
CAUSAS E DIAGNÓSTICO DAS ESCOLIOSES
CAUSAS
- Idiopática : causa desconhecida (70% dos casos)
- Neuromuscular : seqüela de doenças neurológicas, como por exemplo poliomielite, paralisia cerebral.
- Congênita : oriunda de uma má-formação
- Pós-traumática
DIAGNÓSTICO
Aparece por volta dos 10 anos de idade em uma coluna previamente normal. Devido a uma rotação no próprio eixo, a deformidade se apresenta tanto no plano frontal quanto no lateral.
O corpo vertebral gira para o lado convexo e o processo espinhoso para o lado côncavo. As
costelas acompanham a rotação vertebral, girando para trás e para cima no lado convexo, e
para frente no lado côncavo. Devem ser consideradas como escolioses “verdadeiras” curvas maiores que 10º Cobb.
Tipos de Curvas:
A curva torácica para a direita é o tipo mais freqüentemente encontrado.
Curvas que fogem deste padrão devem ser melhor estudadas para o diagnóstico diferencial com outras etiologias.
A Prevalência:
Atinge 2-3% da população.
Felizmente as curvas maiores de 40º Cobb representam apenas 0.1% da população.
Meninas são 10 vezes mais acometidas do que os meninos.
Diagnóstico:
A deformidade é mais facilmente notada quando o tronco é visto por trás. Em uma curva torácica para direita, o ombro direito é elevado e o braço esquerdo freqüentemente parece ser mais longo e mais afastado do corpo. A escápula direita move-se para cima e lateralmente. Devido à rotação do tronco, a mama esquerda pode parecer maior do que a direita.
Dobrinhas do flanco e abdome podem estar assimétricas, principalmente em crianças com excesso de peso. A crista do ilíaco esquerdo aparenta ser mais saliente que a direita.
Acompanhamento:
Os princípios do tratamento têm por objetivo alterar a história natural da EIA (escoliose idiopática em adolescentes).
Sabe-se que as curvas com maior risco de progressão são as que aparecem antes da maturidade esquelética e que apenas as curvas maiores de 40º Cobb podem progredir independentemente da faixa etária.
As duas variáveis principais no tratamento da EIA são a maturidade óssea e o valor angular da curva (Cobb).
A orientação abaixo pode ser utilizada como regra para o tratamento da maioria dos pacientes portadores da EIA.
• Para curvaturas < 20º: Observação periódica durante o período do crescimento e estímulo à pratica de atividades recreativas.
• Para curvaturas 20 º-40º: A órtese (colete) é indicada nas crianças com potencial de crescimento ósseo.
Notas Importantes:
1. Ainda não há evidências científicas de que programas de exercícios, manipulação vertebral ou RPG melhorem ou impeçam a história natural da escoliose.
2. Nenhuma restrição deve ser feita para realização de qualquer tipo de atividade física ou esportiva.
3. Na presença de história familiar positiva para escoliose vertebral é recomendado o exame das crianças da mesma família, pois a EIA pode apresentar herança genética com maior risco de ocorrência na mesma família.
4. Curvas de menor valor (<20º) s="" o="" comuns="" mas="" apenas="" tr="" adolescentes="" do="" sexo="" feminino="" em="" cada="" 1="" 000="" possuem="" deformidade="" vertebral="" que="" necessite="" de="" tratamento="" com="" colete="" ou="" cirurgia="" p="">
Como Detectar a Escoliose?
A – Sinais e Sintomas: Nos estágios iniciais, os sinais e sintomas da escoliose são pouco exuberantes e requerem um examinador atencioso. A dor normalmente não é relatada em uma criança com escoliose e quando isso ocorrer, devemos realizar uma investigação mais profunda para a procura de alguma outra etiologia para deformidade.
B – Testes:
Teste de Inclinação Anterior (Teste de Adams)
Este teste tem por objetivo a busca por um sinal físico de rotação vertebral fixa (estruturada) da coluna vertebral (gibosidade).
A criança curva-se anteriormente com os braços para frente, palmas viradas uma para a outra e com os pés juntos. Uma visão tangencial do dorso facilita a visualização da gibosidade costal ou da saliência da silhueta dos músculos lombares.
Uma diferença na altura entre o gradil costal direito e esquerdo é sugestivo de escoliose e merece melhore investigação.
Um teste de curvatura para frente positivo em uma menina com uma curvatura torácica vertebral. Curvaturas torácicas são mais bem detectadas com o examinador posicionado diretamente atrás da criança. Já na curva lombar, a forma mais fácil de visualização é pela frente.
Medida da Curvatura (Ângulo de Cobb):
O Raio-x panorâmico de coluna nas incidências de frente e lateral deve ser solicitado quando encontrarmos alterações no exame físico, sugestivas da presença de escoliose.
O ângulo de Cobb é medido ao traçar-se duas linhas paralelas às placas terminais dos corpos vertebrais no início e fim da curva. Em seguida, traça-se mais duas linhas perpendiculares a estas e o ângulo formado pelo cruzamento destas duas linhas é conhecido como ângulo de Cobb.
Potencial de Crescimento Ósseo (Sinal de Risser):
O sinal de Risser é freqüentemente utilizado como critério para avaliação do potencial de crescimento ósseo por sua fácil aplicação e comprovação da boa correlação com a maturidade óssea. Nele é avaliado o aparecimento da apófise de crescimento da crista ilíaca posterior, que sempre aparece de lateral para medial.
Nos estágios 1, 2 e 3 considera-se o paciente com maturidade esquelética, e nos estágios 4 e 5, com baixo potencial de crescimento
Risser 0: sem apófise
Risser 1: 25%
Risser 2: 50%
Risser 3: 75%
Risser 4: 100%
Risser 5: Fusão da apófise à asa do ilíaco
Obs: Menarca e caracteres sexuais secundários também devem ser considerados na avaliação do potencial de crescimento.
C – Sinais de Alerta em Escoliose:
Todas as vezes em que a deformidade vertebral apresentar-se com características diferentes dos padrões mais comuns (sexo feminino, idade entre 10 e 14 anos, sem queixas de dor, com curva de lenta evolução e torácica esquerda), é necessária uma melhor investigação diagnóstica, pois outra etiologia pode ser a causa da deformidade.
Os principais sinais de alerta são:
• Meninos com curvas de valor elevado
• Curvas atípicas e de valor elevado
• Manifestações sistêmicas
• Dor e sinais de comprometimento neurológico
• Rápida progressão
• Lesões cutâneas ao longo da coluna
| Cabeça e Pescoço: |
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CERVICOBRAQUIALGIA
Anatomia:
A coluna é formada por 33 vértebras (ossos), que são intercaladas por discos intervertebrais. Uma das funções destes discos é manter espaço entre as vértebras para a passagem dos nervos entre elas.
Os nervos que saem da coluna cervical possuem ramificações que se estendem para os ombros, cotovelos, antebraços, mãos, dedos e para a cabeça (região da nuca).
O que é a cervicobraquialgia?
A cervicobraquialgia é uma dor neurológica, causada por uma inflamação na origem ou no trajeto do nervo.
A principal causa em adultos jovens é uma herniação do disco vertebral na região cervical, que comprime a raiz nervosa.
Em idosos, a causa mais comum é a combinação de fatores: diminuição do espaço intervertebral e artrite.
Outras causas são: postura inadequada, tarefas repetitivas e sedentarismo.
Quais são os sintomas?
Dor, fraqueza e parestesia no pescoço e/ou irradiada para o membro superior. Espasmos musculares e fasciculações podem ocorrer na região inervada pela raiz nervosa comprimida.
Outros sintomas são: fraqueza, flacidez, perda dos reflexos, falta de coordenação, perda de força no punho, dificuldade de segurar objetos, de escrever e de realizar tarefas gerais
com as mãos.
Dores de cabeça na parte posterior e dores irradiadas nas costas e região escapular também podem ocorrer.
Como é feito o diagnóstico?
O médico usará a história clínica, fará exame físico e avaliará um RX. Se isso não for suficiente para determinar o diagnóstico, ele poderá pedir uma RNM ou TC.
Qual é o tratamento?
O tratamento depende da causa do problema, mas costuma ser de fácil resolução.
O médico poderá receitar antiinflamatório e analgésico. Além disso, ele poderá encaminhar o paciente para a fisioterapia.
O fisioterapeuta poderá fazer uso dos aparelhos, que tem função anti-inflamatória e analgésica, fazer alongamentos, exercícios para a cervical e tração cervical lenta e progressiva, que traz grande alívio aos pacientes.
CONCUSSÃO
O que a concussão ?
É um traumatismo causado por uma pancada na cabeça. Nos esportes, as concussões são o tipo mais comum de lesão na cabeça.
Ela pode causar confusão temporária, desorientação, perda de memória (amnésia) ou inconsciência.
Como ocorre ?
A concussão ocorre quando se bate a cabeça com muita força, a ponto de afetar o cérebro.
O tipo mais comum de concussão é visto em esportes como: futebol, futebol americano, ginástica olímpica, hóquei no gelo e várias modalidades de luta.
Entretanto, a concussão pode ocorrer em qualquer outro esporte ou atividade em que o indivíduo possa ser atingido na cabeça.
Quais os sintomas ?
Ela pode apresentar alguns dos sintomas abaixo:
• Confusão
• Desorientação
• Perda de memória (amnésia)
• Perda da consciência
• Náusea
• Tontura
• Dor de cabeça
• Falta de equilíbrio
Tais sintomas, também chamados de ‘síndrome pós-concussiva’, podem ser sentidos por vários dias ou semanas após a ocorrência da pancada e são graduados (Grau I, II ou III), dependendo da severidade da confusão, da amnésia ou da perda de consciência.
Como é diagnosticada ?
O médico fará um exame para descobrir o que aconteceu. Caso ocorra amnésia, ele pode
buscar informação de outras pessoas que testemunharam a concussão.
Será feito um exame neurológico para testar força, sensibilidade, equilíbrio, reflexos e memória. Os olhos também serão examinados com uma lanterna, para constatar se as pupilas possuem o mesmo tamanho, e se contraem-se adequadamente.
O médico pode escolher entre uma tomografia computadorizada e uma ressonância nuclear magnética da cabeça, para se certificar que não houve nenhum dano ao cérebro.
Como é tratada ?
O tratamento ideal para a concussão é o repouso. A dor de cabeça pode ser tratada com
analgésicos leves e a náusea com medicamentos específicos.
Para evitar complicações, é muito importante que não se retorne ao esporte ou atividade muito cedo.
Nas concussões leves, o retorno ao esporte ou à atividade pode acontecer após 20 ou 30 minutos. Se houver perda de memória ou consciência, não retornar dentro de uma semana. Já nas concussões severas, retornar ao esporte ou atividade após um mês.
Caso exista um quadro de concussões repetidas, o médico pode sugerir o afastamento definitivo da prática de certos esportes.
Quais sintomas devem ser observados ?
Ao sofrer uma concussão na cabeça deve-se ficar sob observação de um parente ou amigo de 8 a 12 horas. Se o paciente dormir, ele deve ser acordado e observado a cada 2 ou 4 horas. As alterações que devem ser relatadas ao médico são:
• Confusão
• Convulsões ou acessos
• Diferença no tamanho das pupilas
• Inquietação ou irritabilidade
• Problemas em usar as pernas e braços
• Vômitos repetidos
• Dor de cabeça persistente, sem melhora com analgésicos simples
• Pescoço rijo
• Fala enrolada
• Sangramentos das orelhas e nariz
• Diminuição da vivacidade
• Excesso de vontade de dormir
Como evita-la ?
Como a concussão é causada por pancada na cabeça, é importante usar equipamentos apropriados de proteção ao realizar esportes de contato.
Em esportes como ciclismo e patinação usar sempre o capacete.
DISTENSÃO DOS MÚSCULOS DO PESCOÇO
O que é a distensão dos músculos do pescoço ?
O pescoço é envolto por pequenos músculos, que passam próximos às vértebras e músculos maiores, que são visíveis. A distensão é um estiramento ou ruptura de um músculo ou um tendão.
Como ocorre ?
As distensões na musculatura do pescoço normalmente ocorrem quando a cabeça ou o pescoço são movidos abruptamente, como em uma lesão de chicotada ou através de esportes de contato.
Quais são os sintomas ?
Dor no pescoço. Quando esses músculos sofrem espasmos eles ficam rijos, contraídos e sensíveis ao toque, podendo causar dores de cabeça. É comum sentir dor nos ossos do pescoço e ao mover a cabeça para ambos os lados ou para cima e para baixo.
Como é diagnosticada?
O médico examinará o pescoço, procurando por músculos sensíveis e contraídos. Ele poderá pedir um raio-x, para certificar-se que a vértebra não está lesionada.
Como é tratada ?
O tratamento pode incluir:
• Aplicação de compressas de gelo sobre o pescoço, por 20 a 30 minutos, sendo que a cada 8 minutos de gelo deve-se fazer uma pausa de 3 minutos. Pode ser feita a cada 3 ou 4 horas, por 2 ou 3 dias ou até que a dor desapareça;
• Medicamento antiinflamatório;
• Uso de um colar de suporte para o pescoço, para evitar maiores complicações;
• Fisioterapia
Se as dores no pescoço continuarem por muitos dias após a lesão e após o uso gelo, o médico poderá recomendar o uso de aquecimento úmido no pescoço. Esse aquecimento pode ser feito com uma almofada de aquecimento úmido ou com toalhas encharcadas de água quente e deve ser aplicado por 20 a 30 minutos, a cada 3 ou 4 horas até que a dor desapareça. A alternância de calor e de gelo no pescoço pode ser indicada.
Por quanto tempo duram os efeitos ?
A maioria das pessoas se recupera das distensões dessa musculatura em poucos dias ou semanas, mas algumas pessoas levam mais tempo.
Quando retornar ao esporte ou à atividade ?
O objetivo da reabilitação é que o retorno do paciente ao esporte ou à atividade aconteça o mais breve e seguramente possível. O retorno precoce poderá agravar a lesão, o que pode levar a um dano permanente.
Todos se recuperam de lesões em velocidades diferentes e, por isso, para retornar ao esporte ou à atividade, não existe um tempo exato, mas quanto antes o médico for consultado, melhor.
O retorno ao esporte ou à atividade acontecerá quando o paciente for capaz de:
• Virar totalmente a cabeça, para olhar sobre ambos os ombros, sem dor;
• Estender a cabeça para trás o máximo possível, sem dor;
• Flexionar o pescoço para frente até o queixo tocar o peito, sem dor;
• Movimentar a cabeça tocando os ombros com as orelhas, sem dor;
Se qualquer dessas ações causar queimação e dor nos músculos do pescoço e ombros, o paciente ainda não está pronto para retornar.
Como evitá-la ?
A melhor maneira de evitar essa distensão é possuindo músculos flexíveis e fortes no pescoço. Quando a profissão exige que a pessoa permaneça em uma posição o dia todo (por exemplo, trabalhar no computador), é muito importante fazer pausas e relaxar os músculos do pescoço.
Em muitos casos uma lesão ao pescoço ocorre durante um acidente que não pode ser evitado.
Exercícios de reabilitação para a distensão da musculatura do pescoço:
*** Atenção, cuidado ! Sempre faça os seus exercícios acompanhado por um profissional
Os exercícios a seguir são apenas um guia de tratamento básico, por isso o paciente deve fazer a reabilitação acompanhado de um fisioterapeuta, para que o programa seja personalizado.
A fisioterapia conta com muitas técnicas e aparelhos para atingir objetivos como analgesia, fortalecimento muscular, manutenção ou ganho da amplitude de movimento de uma articulação, etc, e por isso, o tratamento não deve ser feito em casa e sem a supervisão de um profissional.
Esses exercícios devem ser feitos sem que o paciente sinta dor ou adormecimento nos braços e mãos.
1 - Amplitude de Movimento do Pescoço:
A - Rotação do pescoço:
Sentar em uma cadeira, mantendo pescoço, ombros e tronco retos.
Primeiro, virar lentamente a cabeça para a direita. Voltar à posição inicial e fazer para o lado esquerdo.
Repetir 10 vezes.
B - Flexão lateral do pescoço:
Encostar as orelhas nos ombros ou até onde não haja dor, sem rodar a cabeça ou levantar o ombro.
Repetir 10 vezes pra cada lado.
C - Flexão do pescoço:
Dobrar a cabeça para frente, encostando o queixo no peito.
Manter por 5 segundos e repetir 10 vezes.
D - Extensão do pescoço:
Levar a cabeça para trás, até que o queixo esteja apontando para o teto.
Repetir 10 vezes.
2 - Extensão do Trapézio Superior:
O músculo trapézio superior conecta o ombro à cabeça.
Sentar em uma posição reta, colocar o braço direito atrás das costas e, gentilmente, puxar a cabeça para o ombro esquerdo, com a mão esquerda.
O alongamento será sentido do lado direito.
Manter 30 segundos, voltar a posição inicial e então fazer para o outro lado.
3 - Alongamento Escaleno:
Esse exercício alonga os músculos do pescoço que se ligam às costelas.
Sentar reto, segurar uma mão na outra atrás das costas, abaixar o ombro esquerdo e dobrar o pescoço para a direita.
Manter por 20 segundos e retornar à posição inicial.
Abaixar o ombro direito e dobrar o pescoço para a esquerda ate sentir alongar.
Manter por 20 segundos e repetir 3 vezes de cada lado.
4 - Exercícios Isométricos Para o Pescoço:
A - Flexão do pescoço:
Sentar reto, olhar para frente e manter o queixo alinhado.
Aplicar uma pressão na testa com as pontas dos dedos e provocar resistência inclinando a cabeça para frente.
Manter a posição por 5 segundos, relaxar e repetir 5 vezes.
B - Extensão do pescoço:
Sentar reto, aplicar uma pressão com as pontas dos dedos na parte de trás da cabeça, provocar resistência inclinando a cabeça para trás.
Manter por 5 segundos, relaxar e repetir 5 vezes.
C - Flexão lateral do pescoço:
Sentar reto, colocar a palma da mão direita no lado direito da cabeça e pressionar a cabeça contra a palma.
Manter por 5 segundos, relaxar e fazer para o lado esquerdo.
Repetir 5 vezes de cada lado.
5 - Levantamentos de Cabeça:
A - Enrolamento do pescoço:
Deitar de barriga para cima, com os joelhos dobrados e os pés bem plantados no chão.
Abaixar o queixo e levar a cabeça até o peito, mantendo os ombros encostados no chão.
Manter por 5 segundos e repetir 10 vezes.
B - Levantamento lateral do pescoço:
Deitar de lado com a cabeça sobre o braço direito estendido.
Levantar a cabeça, levando a orelha esquerda de encontro ao ombro esquerdo.
Retornar à posição inicial e repetir 10 vezes.
Virar para o outro lado e fazer mais 10 vezes.
C - Extensão do pescoço com as mãos e pés:
Em quatro apoios e olhando para o chão.
Manter as costas retas e deixar a cabeça, vagarosamente, cair em direção ao peito.
Encostar o queixo no peito e levantar a cabeça até o pescoço ficar nivelado com as costas.
Manter essa posição por 5 segundos e repetir 10 vezes.
ESPASMOS DA MÚSCULATURA DO PESCOÇO
O que são os espasmos no músculo do pescoço ?
São contrações involuntárias dos músculos do pescoço, que se tornam contraídos, tensos e doloridos.
Como ocorrem ?
Podem ocorrer por lesão, desgaste, má postura ou estresse. Principalmente em pessoas que trabalham muito no computador ou que tenham dificuldades para dormir.
Quais são os sintomas ?
Os músculos no pescoço se tornam tensos, contraídos e doloridos.
Quando os músculos que se originam na cabeça e chegam aos ombros sofrem espasmos, é comum sentir dores de cabeça.
Alguns pontos no pescoço podem ficar sensíveis, esses pontos são chamados de pontos de gatilho e causam dores em todos os outros pontos.
Como são diagnosticados ?
O médico revisará o histórico e examinará o pescoço.
Como são tratados ?
• Imobilização: uso de colar, com carácter analgésico;
• Alongamentos: É a melhor maneira de tratar os espasmos no pescoço;
• Massagem: É possível massagear o próprio pescoço, achando os músculos contraídos e
pressionando-os com força, mas pode-se também procurar um profissional especializado para fazê-la;
• Medicação: O médico poderá recomendar antiinflamatórios ou relaxante muscular;
• Gelo: Se os espasmos acabaram de ocorrer, deve-se colocar compressas de gelo sobre o pescoço, por 8 minutos, seguidos de 3 minutos de pausa, até completar 30 minutos, pode ser feita de 3 a 4 vezes ao dia;
• Aquecimento úmido: Algumas vezes, especialmente com espasmos recorrentes, o aquecimento úmido pode ajudar. Colocar toalhas úmidas quentes sobre o pescoço por 20 minutos ou tomar banhos de imersão ou de chuveiro quentes;
• Fisioterapia: O médico poderá recomendar fisioterapia, como programa de exercícios;
• Injeção: Se os tratamentos acima não trouxerem resultados para melhorar os espasmos, o médico poderá recomendar uma injeção de anestésico, como cortisona, no músculo;
• Gerenciamento do Estresse: Espasmos no pescoço são sintomas físicos comumente causados por estresse e depressão. Identificar esses problemas e tratá-los pode ajudar consideravelmente o tratamento dos espasmos no pescoço.
Quando retornar ao esporte ou à atividade ?
Quando:
• Não houver mais dor no pescoço;
• For possível mover totalmente o pescoço, sem dor.
Como evitar os espasmos na musculatura do pescoço ?
Sabendo as causas usuais (desgaste, estresse e má postura) de espasmos no pescoço e as maneiras de prevenção. Por exemplo: manter uma boa postura enquanto trabalha no computador, fazer pausas freqüentes e exercícios de alongamento.
Quando perceber sintomas de contração ou dor no pescoço, iniciar o tratamento que mais trouxer bons resultados. Tratar os sintomas precocemente pode evitar que eles piorem.
Exercícios de reabilitação para os espasmos da musculatura do pescoço:
*** Atenção, cuidado ! Sempre faça os seus exercícios acompanhado por um profissional
Os exercícios a seguir são apenas um guia de tratamento básico, por isso o paciente deve fazer a reabilitação acompanhado de um fisioterapeuta, para que o programa seja personalizado.
A fisioterapia conta com muitas técnicas e aparelhos para atingir os objetivos, como: analgesia, fortalecimento muscular, manutenção ou ganho da amplitude de movimento de uma articulação, etc, e por isso, o tratamento não deve ser feito sem a supervisão de um profissional.
Esses exercícios podem ter início imediato.
LESÃO NASAL
O que é a lesão nasal ?
A lesão nasal pode ser:
• Sangramento do nariz.
• Nariz contundido.
• Nariz fraturado.
• Dano ao septo nasal (tecido que separa as passagens nasais).
Como ocorre ?
São quase sempre causadas por uma pancada direta ao nariz.
Quais são os sintomas ?
Os sintomas podem incluir:
• Dor.
• Sangramento.
• Inchaço.
• Algumas vezes deformidade.
• Dificuldade para respirar através do nariz.
• Barulho de rangido ou triturar através de movimento dos ossos quebrados do nariz.
Como é diagnosticada ?
O médico examinará o nariz, procurando por inchaço, sensibilidade, sangramento e movimentação de ossos. Ele olhará as narinas para verificar se o septo está inchado ou torto (desviado).
Ás vezes é necessário:
• Tirar um raio-x, para verificar se o nariz está quebrado.
• Fazer uma tomografia computadorizada, para visualizar o septo.
Como é tratada ?
Se o nariz estiver sangrando:
• Apertar as narinas firmemente bem abaixo do osso nasal, por 10 minutos ou até que o
sangramento pare.
• Aplicar compressa de gelo sobre o nariz.
• Inclinar-se para frente.
• Respirar pela boca.
Se o sangramento não parar com a pressão, médico talvez precise colocar compressas de gaze para estancar o sangramento.
Quando o sangramento parar, não assoar o nariz, senão o sangramento poderá recomeçar.
Evitar tomar aspirina ou outro medicamento antiinflamatório, pois eles podem piorar o sangramento.
Muitos casos de fratura se curam sem tratamento especial. Se, após a fratura, o nariz ficar torto:
• O médico poderá endireitá-lo logo após a lesão.
• Um especialista poderá endireitá-lo.
• Cirurgia pode ser necessária.
Se o septo ficou desviado e dificulta a respiração, o tratamento cirúrgico será uma opção.
Quando retornar ao esporte ou à atividade ?
• Não iniciar nenhuma atividade até que o sangramento nasal tenha parado completamente.
• Se o nariz fraturou, deve-se usar equipamento protetor especial ao praticar esportes de contato.
Como evitar a lesão nasal ?
A lesão nasal é comumente causada por um acidente que não pode ser evitada.
- Bursite de Ombro
- Causas da Dor No Ombro
- Espasmo ou Distensão do Músculo Rombóide
- Fratura de Clavícula
- Lesão do Manguito Rotador
- Lesão do Plexo Braquial
- Ombro Congelado
- Luxação Acrômio-Clavicular
- Luxação e Subluxação de Ombro
- Ruptura ou Lesão Labral
- Síndrome do Desfiladeiro Torácico
- Tendinite do Bíceps
- Tendinete do Tríceps
ARTOPLASTIA OU PRÓTESE TOTAL DO OMBRO
Como é o ombro ?
A articulação do ombro é composta pelo úmero, escápula e clavícula.
O que é a artroplastia ?
É uma cirurgia que substitui as partes dos ossos e a cartilagem que estão em atrito e geram dor, por uma articulação artificial ou prótese.
A prótese é composta por duas partes; a primeira é de metal e substituí a extremidade superior do osso do braço (úmero) e a segunda, de plástico, é acoplada na glenóide, que fica na escápula. Essa segunda parte da prótese só é usada quando a cartilagem da glenóide está destruída.
Esta cirurgia não é tão freqüente quanto a de quadril e a de joelho, mas ela é tão eficaz quanto as outras em relação ao alívio da dor e também só é realizada em último caso, depois que todos os outros tratamentos conhecidos já foram realizados, sem obtenção da melhora da dor.
A cirurgia demora, em média, de 2 a 3 horas.
Como será o período pós-operatório ?
De volta ao quarto, o paciente deverá sentar e dar alguns passos pelos corredores do hospital, mesmo que esteja usando tala, gesso ou tipóia.
Em alguns hospitais, existe uma máquina que pode ser usada logo após a cirurgia, conhecida como Continuous Passive Motion. Esse aparelho é usado para movimentar a articulação, diminuindo a dor, o edema e a rigidez desta.
A fisioterapia começa já no dia seguinte ao da cirurgia, para recuperar a força e os movimentos. O fisioterapeuta fará a mobilização passiva do ombro operado, ou seja, o paciente não movimenta o ombro, mas já pode começar com movimentos simples de dedos, punho e cotovelo. Nesta fase, controla-se a dor e o edema com a aplicação de gelo e o uso de aparelhos de eletro estimulação. Mais tarde, os exercícios ativos evoluirão para o ombro.
Exercícios de dedo, punho e cotovelo:
*** Atenção, cuidado ! Sempre faça os seus exercícios acompanhado por um profissional
Os exercícios listados aqui são apenas um guia de tratamento básico, por isso o paciente deve fazer a reabilitação acompanhado de um fisioterapeuta, para que o programa seja personalizado.
A fisioterapia conta com muitas técnicas e aparelhos para atingir os objetivos, como: analgesia, fortalecimento muscular, manutenção ou ganho da amplitude de movimento de uma articulação, etc, e por isso, o tratamento não deve ser feito sem a supervisão de um profissional.
1 - Apertar Uma Bolinha:
Do tamanho da de tênis, por 30 segundos, relaxar e repetir 5 vezes.
2 - Abrir e Fechar os Dedos:
Por 30 segundos, relaxar e repetir 5 vezes
3 - Flexão e Extensão de Punho:
Com a mão fechada, flexionar e estender o punho, 30 vezes para cima e 30 para baixo.
4 - Flexão de Cotovelo:
Com a palma da mão para frente, flexionar e estender o cotovelo, 10 vezes, relaxar e repetir
3 vezes.
Depois de alguns dias, com a autorização do médico e com a orientação de um fisioterapeuta deve-se começar a trabalhar o ombro ativamente, sem uso de pesos.
1 - Exercícios Pendulares:
Curvar o tronco para frente e apoiar o braço não operado em uma cadeira alta, deixar o braço operado pender para baixo e fazer movimentos pendulares (em círculos) 30 no sentido horário e 30 no sentido anti-horário.
2 - Movimentos de Ombro:
Fazer movimentos circulares com o ombro, primeiro 30 no sentido horário e depois 30 no anti-horário.
3 - Elevação de Ombros:
Trazer lentamente os ombros no sentido das orelhas.
Manter 3 segundos, voltar devagar e repetir 30 vezes.
4 - Elevação Anterior dos Ombros:
Elevar os ombros para frente, repetir 10 vezes.
5 - Elevação Lateral dos Ombros:
Elevar os ombros lateralmente, até a altura dos ombros, repetir 10 vezes.
Orientações:
O paciente deve tomar alguns cuidados, como: não se apoiar no braço para levantar da cama ou da cadeira, não levar o braço para posições extremas e não levantar algo mais pesado do que um copo de suco até a 6º semana.
A alta do paciente acontece, normalmente, no segundo ou terceiro dia após a cirurgia, dependendo de sua evolução.
Em casa, o paciente receberá visitas do fisioterapeuta de 1 a 3 vezes por semana, para dar continuidade ao tratamento do controle da dor, do edema e do fortalecimento dos músculos. A fisioterapia deve durar de 2 a 4 meses.
Geralmente, após 2 semanas da cirurgia, o paciente já consegue realizar atividades do dia a dia mas só poderá dirigir após 6 semanas; também não é indicada a prática de esportes com contato físico ou levantar peso repetitivamente.
Após a reabilitação, é comum o paciente não ter mais dores no ombro, por isso deve tomar muito cuidado para não exagerar nos movimentos e na força.
BURSITE DO OMBRO
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Como ocorre ?
Por movimentos repetitivos.
Freqüentemente, acontece em esportes que exijam movimentos do braço por sobre a cabeça, tais como natação, tênis e arremesso. Também é comum, em atividades como carpintaria e pintura.
Quais são os sintomas ?
Dor na parte externa ou na frente do ombro, quando o braço for elevado sobre a cabeça. Pode apresentar pequeno edema e calor.
Como é diagnosticada ?
O médico confirmará os sintomas e examinará o ombro.
Como é tratada ?
O tratamento pode incluir:
• Compressas de gelo sobre o ombro, por 20 a 30 minutos, a cada 3 a 4 horas, por 2 a 3 dias ou até que a dor passe,
• Antiinflamatórios,
• Injeção de medicamentos para reduzir o edema e a dor,
• Fisioterapia e exercícios, para ajudar na recuperação.
Quando retornar ao esporte ou à atividade ?
O objetivo da reabilitação é que o retorno ao esporte ou à atividade aconteça o mais rápido e seguramente possível. Ao retornar muito cedo, existe sempre o risco de piorar a lesão, o que provocaria um dano permanente, ao paciente.
Como cada caso é um caso e cada pessoa tem uma recuperação diferente da outra, o retorno ao esporte ou à atividade será determinado quando:
• o ombro lesionado estiver com total amplitude de movimento, sem dor;
• o ombro lesionado tiver recuperado força normal, comparado ao ombro são.
Em esportes de arremesso, aos poucos, reconstruir a tolerância a ele. Isso significa que deve-se começar com lançamentos gentis (mais leves e fracos) e gradualmente, aumentar
a força.
Em esportes de contato, o ombro não poderá estar sensível ao toque e o treino deverá
evoluir do contato mínimo, até o mais intenso.
Como previnir a bursite do ombro ?
Aquecer e alongar o ombro adequadamente, antes de atividades como arremesso, tênis e natação.
Caso o ombro comece a doer durante tais atividades, é importante desacelerar, até que a dor passe.
Exercícios de Reabilitação Para a Bursite do Ombro:
*** Atenção, cuidado ! Sempre faça os seus exercícios acompanhado por um profissional
Você pode realizar imediatamente todos esses exercícios:
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1 - Amplitude de Movimento Escapular: Em pé, levar os ombros para cima, comprimir as escápulas, uma de encontro à outra. Depois, empurrá-las para baixo como se estivesse colocando as mãos nos bolsos de trás da calça. Manter por 5 segundos, relaxar e repetir 10 vezes. |
2 - Exercícios Com Bastão:
A) Flexão do Ombro:
Em pé, segurar um bastão com as mãos, com as palmas para baixo. Levar os braços esticados até a cabeça. Manter por 5 segundos, relaxar e repetir 10 vezes.
B) Rotação Externa:
Em decúbito dorsal, segurar um bastão com ambas as mãos, palmas para cima. Os braços devem ficar apoiados no chão, ao lado do corpo e os cotovelos flexionados a 90º. Com o braço são empurrar o braço lesionado e afastá-lo do corpo. Os cotovelos devem ficar imóveis. Manter por 5 segundos e repetir 10 vezes.
C) Extensão do Ombro:
Em pé, segurar o bastão com as mãos atrás de seu corpo, afastá-lo das costas. Manter por 5 segundos, relaxar e repetir 10 vezes.
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3 - Isométricos: A) Rotação Externa: Em pé, de frente para uma porta aberta, com o cotovelo dobrado a 90º e com o dorso da mão encostado no batente. Aplicar força contra o batente. Manter por 5 segundos, relaxar e repetir 10 vezes. B) Rotação Interna: Em pé, de frente para uma porta aberta, com o cotovelo dobrado a 90º e com a palma da mão encostada no batente da porta. Aplicar força contra o batente. |
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4 - Exercício de Rotação Externa Com a Faixa Terapêutica (Thera Band): Em pé e com a mão do lado lesionado em repouso sobre o abdômen, segurar a faixa que deve se encontrar presa a uma maçaneta de porta, do lado oposto ao braço lesionado e puxá-la rodando o braço para fora e afastando a mão da cintura, sem desencostar o cotovelo do corpo. O cotovelo deve estar dobrado a 90º e o antebraço, paralelo ao chão. Repetir 10 vezes e evoluir para 3 séries de 10. |
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5 - Exercício de Supraespinhoso: Em pé, braços descansados na lateral do corpo e polegares apontados para o chão, inclinar levemente o tronco para frente e levantar os braços lateralmente. Conservar os cotovelos (braços) estendidos. Levar as mãos até a altura do ombro. Manter por 10 segundos, descansar e repetir 10 vezes. Gradualmente, adicionar carga ao exercício, segurando pesos com as mãos para aumentar o fortalecimento.. |
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Nenhuma articulação humana possui movimentos tão amplos quanto a do ombro. Na realidade ele é formado não apenas por uma, mas sim por 4 articulações. É então uma unidade funcional. Lateralmente, temos a articulação entre o braço e o omoplata. Na face  O grande arco de movimento do ombro traz com consequência, uma menor estabilidade do mesmo, com todos os problemas que isto acarreta: luxações, atritos patoógicos (pinçamentos) etc... Pessoas cujo trabalho requeira carregar grandes pesos nos ombros são sujeitas a lesões na articulação acrômio-clavicular. O mesmo pode ocorrer em pessoas cujo trabalho exija que fiquem longo tempo com as mãos acima do plano horizontal. Por exemplo, os pintores de paredes; assim como a prática de alguns esportes que exijam arremessos, como handball, baseball, atletismo com arremesso de dardos ou pesos. Mesmo ao dormir sobre o ombro ou com as mãos por trás da cabeça, pode levar a pinçamentos das estruturas que envolvem a articulação, com dores intensas, já que ao se deitar nestas posições, há um relaxamento das estruturas musculares ao redor do ombro, e, com a ausência do uso do braço forçando para baixo, há uma lenta subida do úmero que então passa a pressionar a bolsa que o recobre e vai desencadear a dor. O paciente acorda com dor intensa, levanta-se, senta-se alguns minutos e novamente a gravidade puxa o braço, abrindo espaço acima da cabeça do úmero e lentamente a dor passa. Qualquer alteração no funcionamento harmônico da articulação entre o omoplata e as costelas pode produzir sons audíveis e ressaltos palpáveis. Às vezes, os estalidos são dolorosos. As causas mais comuns dos estalidos e ressaltos são: - bolsas subescapulares; - tubérculo de Suschka - que é um nódulo ósseo fibracartilaginoso situado na parte anterior do ângulo superior do omoplata; - tumores tipo osteocondromas, que são tumores achatados entre o omoplata e as costelas; - osso omovertebral - que é uma conexão fibrosa entre o ângulo superior do omoplata e a espinha cervical. É o remanescente de uma conexão embrionária.  |
As causas da dor do ombro variam de acordo com a faixa etária:
- Abaixo dos 20 anos, normalmente a dor é ralcionada a um macrotrauma (queda, acidentes de alta velocidade, etc...); por exemplo, fraturas de clavícula em crianças são muito frequentes.
- Entre 20-30 anos, podem surgir doenças por excesso de uso como pinçamentos de tendões, em esportes que exijam movimentos acima da cabeça (por exemplo, vôlei) ou problemas de instabilidade, como luxações.
- Entre 40-50 anos, temos as síndromes de pinçamentos, as tendinites - calcificadas ou não, as aderências que das partes moles que envolvem o ombro, bursites etc...
- Perto dos 60 anos, já estes pinçamentos evoluem para rupturas da capa que envolve o ombro e outras lesões degenerativas com desgastes articulares (artrose).
Uma das alternativas para o tratamento é a infiltração do ombro. Consiste na injeção de cortisona de liberação lenta, nas bolsas de deslizamento ou na articulação do ombro, e, normalmente, é feita após a aplicação de um anestésico local.
Nunca deve ser instituiída como tratamento inicial, por ser um procedimento parcialmente invasivo que pode levar a complicações como infecções e complicações pela própria cortisona que, por si só, pode enfraquecer os tendões e facilitar a sua ruptura. Deve ser
sempre precedida de um teste com anestésico.
A injeção de cortisona no local do processo inflamatório faz com que isto diminua acentuadamente, e como é de liberação lenta, duara até 3 semanas, com prazo médio de mais ou menos 12 dias.
As consequências de um não tratamento pode perpetuar a incapacidade para os esportes ou atividades pesadas do ombro ou mesmo incapacitar prolongadamenente pequenos movimentos. Ainda mais grave que o não tratamento é o tratamento
inadequado, com uso de fisioterapia não apropriada, medicações e infiltrações em excesso na região, radioterapias em doenças não tumorais. Isto normalmente acontece quando o profissinal desconhece a fisiopatologia das doenças do ombro e pode levar a rupturas com a necessidade de um tratamento cirúrgico ou incapacidade permanente.
Dependendo da patologia, é possivel ainda fazer a substituição do ombro por uma prótese artificial, substituindo não apenas a parte do úmero (osso do braço), como também a parte do omoplata da articulação do ombro, isto é, fazer próteses chamadas parciais ou
totais.
Atualmente no nosso meio, as mais utilizadas sãs as próteses parciais do tipo Neer e as principais indicações deste tipo de cirurgia são:
- fraturas graves na porção superior do úmero, que é o osso do braço;
- patologias degenterativas do tipo osteoporose ou artrite reumatóide;
- tumores.
ESPASMO OU DISTENSÃO DO MÚSCULO ROMBÓIDE
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Como ocorre ?
A lesão ocorre pelo uso excessivo do ombro e do braço, particularmente, ao realizar atividades que levem os braços acima da cabeça, como por exemplo, alcançar uma bola alta ao jogar tênis ou colocar algum objeto em uma estante alta.
A lesão também pode ocorrer praticando remo.
Quais são os sintomas ?
Dor na parte superior das costas entre a escápula e a coluna ao mover os ombros ou ao respirar.
Como é diagnosticado ?
O médico examinará as costas e o ombro à procura de dor e retrações nos músculos.
Como é tratado ?
A lesão deve inicialmente ser tratada com compressas de gelo sobre a região da dor por 8 minutos, seguidos de 3 minutos de pausa. Esse ciclo deve ser repetido até completar 30 minutos e pode ser feito a cada 3 a 4 horas, por 2 a 3 dias ou até que a dor desapareça. Pode-se colocar gelo moído (em um saco plástico) ou uma compressa de gel no chão, cobrir com uma toalha e deitar-se com o músculo rombóide sobre ele.
O médico poderá prescrever antiinflamatórios.
Fazer massagem pode auxiliar bastante; o paciente pode se automassagear, colocando uma bola de tênis no chão, deitando-se com o rombóide sobre ela e rolando a bola suavemente contra o músculo rombóide.
O médico poderá orientar uma série de exercícios de reabilitação para ajudar a retornar ao esporte ou à atividade.
Durante a recuperação da lesão, o esporte anteriormente praticado deve ser substituído por um que não piore a condição. Por exemplo: correr ou andar de bicicleta ao invés de jogar tênis ou remar.
Quando retornar ao esporte ou à atividade ?
O objetivo da reabilitação é que o retorno do paciente ao esporte ou à atividade aconteça o mais breve e seguramente possível. O retorno precoce poderá agravar a lesão, o que pode levar a um dano permanente.
Todos se recuperam de lesões em velocidades diferentes e, por isso, para retornar ao esporte ou à atividade, não existe um tempo exato, mas quanto antes o médico for consultado, melhor.
Para retornar ao esporte ou à atividade é necessário que os músculos não apresentem espasmos e que o paciente possa mover o braço, sem sentir dor.
Como prevenir o espasmo e a distensão do músculo rombóide ?
A melhor maneira é aquecendo-se e alongando-se antes e depois de realizar exercícios que exijam o uso do rombóide, como tênis e remo.
Exercícios de reabilitação para a distensão ou espasmo do músculo rombóide:
*** Atenção, cuidado ! Sempre faça os seus exercícios acompanhado por um profissional
Os exercícios a seguir são apenas um guia de tratamento básico, por isso o paciente deve fazer a reabilitação acompanhado de um fisioterapeuta, para que o programa seja personalizado.
A fisioterapia conta com muitas técnicas e aparelhos para atingir os objetivos, como: analgesia, fortalecimento muscular, manutenção ou ganho da amplitude de movimento de uma articulação, etc, e por isso, o tratamento não deve ser feito sem a supervisão de um profissional.
Os alongamentos devem ter início após o início da cicatrização da lesão, que normalmente acontece 2 semanas após a lesão.
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1 - Alongamento de Extensão e Tração: |
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2 - Alongamento Pec: Em pé, a mais ou menos meio metro de distância do canto da parede, colocar uma mão em cada parede, aproximadamente na altura do ombro. Inclinar o peito para frente, alongando a parte da frente do peito. Manter essa posição por 30 segundos e repetir 3 vezes. |
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3 - Amplitude de Movimento Escapular: Em pé, levar os ombros para cima. Comprimir as escápulas, uma de encontro à outra, posteriormente empurrar as escápulas para baixo, como se estivesse colocando a mão no bolso de trás da calça. Manter cada posição por 5 segundos e repetir 10 vezes. |
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4 - Retração Escapular Usando a Faixa Terapêutica: Fazer um nó no meio de uma faixa de um metro e meio. |
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5 - Alongamento do Rombóide: Colocar-se próximo ao batente da porta. |
FRATURA DA CLAVÍCULA
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O que é a fratura da clavícula?  Como ocorre ? Pode ocorrer de diversas maneiras: • Queda sobre o braço e mão estendidos, • Queda sobre o ombro, • Pancada direta sobre a clavícula. Quais são os sintomas ? Dor e edema na região da fratura, impossibilidade de mover o braço e o ombro. Alguns pacientes relatam ter ouvido um estalo na hora da lesão. Como é diagnosticada ? O médico examinará a clavícula, procurando por sensibilidade, dor e inchaço. O raio-x mostrará a fratura e, normalmente, é suficiente para fazer o diagnóstico, porém em alguns casos pode ser necessário pedir uma Tomografia Computadorizada.
Essa fratura geralmente não necessita de tratamento cirúrgico. A clavícula pode ser imobilizada na posição "de oito" com uma tala ou um aparelho que mantenha os ombros para trás. Às vezes é necessário usar uma tipóia. Depois de 2 ou 3 semanas o médico poderá encaminhar o paciente para a fisioterapia. A recuperação pode levar de 6 a 12 semanas. Quando retornar ao esporte ou à atividade? A clavícula deve estar totalmente consolidada antes do retorno ao esporte ou à atividade, para que não ocorram novas fraturas. O paciente deve ser capaz de movimentar o ombro e o braço, sem sentir dor. Antes da liberação para esse retorno, o médico poderá pedir outro Raio-x para confirmar a consolidação óssea. Como evitar a fratura da clavícula ? Normalmente é resultado de acidentes inevitáveis. Os exercícios a seguir são apenas um guia de tratamento básico, por isso o paciente deve fazer a reabilitação acompanhado de um fisioterapeuta, para que o programa seja personalizado. A fisioterapia conta com muitas técnicas e aparelhos para atingir os objetivos, como: analgesia, fortalecimento muscular, manutenção ou ganho da amplitude de movimento de uma articulação, etc, e por isso, o tratamento não deve ser feito sem a supervisão de um profissional. 1) Exercícios Com o Bastão: A - Flexão de Ombro: Ficar em pé e segurar o bastão com ambas as mãos. Alongar os braços levantando-os sobre a cabeça. Manter os cotovelos estendidos. Manter por 5 segundos e retornar à posição inicial. Repetir 10 vezes. B - Abdução e adução de ombro: Ficar em pé e segurar o bastão com as duas mãos. Apoiar o bastão sobre as coxas. Mantendo os ombros retos, usar o braço não lesionado para empurrar o lesionado para fora, para o lado e para cima o mais alto possível. Manter por 5 segundos e retornar à posição inicial. Repetir 10 vezes. C - Adução e abdução horizontal: Em pé, segurando o bastão com ambas as mãos, manter os braços estendidos na altura do ombro. Balançar o bastão para um lado, manter 5 segundos e levar para o outro lado, depois de 5 segundos reiniciar o exercício. Repetir 10 vezes. 
D - Extensão de ombro: Em pé, segurando o bastão com ambas as mãos atrás das costas, levar o bastão em sentido contrário às costas. Sem dobrar os cotovelos afaste-o das costas. Manter a posição final por 5 segundos, relaxar e retornar à posição inicial. Repetir 10 vezes. E - Rotação interna: Em pé, segurar o bastão com ambas as mãos atrás das costas. Levantar e abaixar o bastão dobrando os cotovelos. Manter a posição com os cotovelos dobrados por 5 segundos e retornar à posição inicial. Repetir 10 vezes. F - Rotação externa: Deitar sobre as costas, segurar o bastão com ambas as mãos e as palmas para cima. A parte superior do braço deve ficar apoiada no solo, os cotovelos também apoiados no solo de ambos os lados, dobrados em um ângulo de 90º. Com o braço bom empurrar o lesionado para longe do corpo mantendo o cotovelo do lado lesionado apoiado no solo lado do corpo. Manter por 5 segundos. Retornar à posição inicial. Repetir 10 vezes.  2 - Dinâmica de Amplitude de Movimentos Dos Ombros: A - Flexão:  C - Adução e abdução horizontal: Em pé, com os braços levantados e estendidos à frente do corpo na altura do ombro, levar os braços para os lados o máximo possível. Manter 5 segundos e voltar à posição inicial. Repetir 10 vezes. É importante manter os braços na altura dos ombros durante todo o exercício. D - Extensão dos ombros: Em pé, levar o braço comprometido para trás, mantendo o cotovelo reto. Manter essa posição por 5 segundos e retornar à posição inicial. Repetir 10 vezes. E - Alcance de movimento da escápula: Levar os ombros para cima e pressionar as escápulas para cima e para baixo, fazendo um circulo com os ombros. Retornar à posição inicial. Manter cada posição por 5 segundos e fazer todo o exercício novamente 10 vezes.  Fase II:
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